L’Epatocarcinoma Tra Passato e Futuro: Il Professor Ugo Cioffi Incaricato di Aggiornare le Linee Guida Mondiali

Il Professor Ugo Cioffi, ordinario abilitato di Chirurgia Generale presso l’Università degli Studi di Milano, e il Professor Marco Chirelli, specialista in Chirurgia Generale e Robotica dell’Ospedale Alessandro Manzoni di Lecco, hanno ricevuto un prestigioso incarico dalla rivista “World Journal of Gastroenterology”: tracciare le nuove direttive per le cure ottimali dell’epatocarcinoma nei prossimi anni.

Verso la fine degli anni Novanta, il Professor Jordi Bruix e il suo team presso la Clinica di Barcellona hanno elaborato e diffuso le prime linee guida per la gestione dell’epatocarcinoma, la forma più comune di tumore epatico. Queste raccomandazioni sono rimaste fino ad oggi il principale punto di riferimento per epatologi, gastroenterologi e chirurghi epatobiliari nella cura delle neoplasie del fegato. L’epatocarcinoma è una malattia oncologica estremamente diffusa a livello globale, con una maggiore incidenza in specifiche regioni dell’Africa e dell’Asia, e rappresenta la terza causa di decesso per cancro nel mondo. La sua insorgenza è frequentemente legata a una condizione di fegato cirrotico, e spesso si associa a infezioni da virus dell’epatite B e C, o a un consumo eccessivo di alcol. Le “Barcelona Clinic Liver Cancer guidelines” (BCLC), come sono note in inglese, hanno ottenuto il riconoscimento e l’approvazione delle principali associazioni internazionali di epatologia, tra cui l’Associazione Europea e quella Americana per lo Studio delle Malattie Epatiche.

Tuttavia, a distanza di circa due decenni, le rigide indicazioni di queste linee guida mostrano i primi segni di obsolescenza, soprattutto in virtù dei progressi nelle tecniche chirurgiche. Negli anni Novanta, il campo dell’epatologia ha visto l’emergere di trattamenti innovativi e promettenti nella lotta contro queste neoplasie, quali il trapianto di fegato, la chemioterapia intra-arteriosa e l’alcolizzazione ecoguidata. Queste strategie hanno offerto la possibilità di curare pazienti con lesioni tumorali più o meno estese, ma circoscritte al tessuto epatico, senza invasione dei vasi sanguigni principali o delle vie linfatiche. Il trapianto epatico, sostenuto anche da ricerche pionieristiche dell’Istituto dei Tumori di Milano, ha permesso di affrontare tumori di dimensioni ridotte in fegati affetti da cirrosi. La chemioterapia intra-arteriosa, consistente nell’iniezione diretta di farmaci nel fegato attraverso l’arteria epatica mediante tecniche radiologiche, ha invece offerto un controllo significativo su tumori epatici di grandi dimensioni, che in precedenza portavano a esiti fatali in pochi mesi. Nelle linee guida BCLC, la resezione chirurgica veniva contemplata unicamente per piccoli tumori sviluppatisi su un fegato sano e non cirrotico.

Con il passare del tempo, tuttavia, il trapianto di fegato, la chemioterapia intra-arteriosa e l’alcolizzazione ecoguidata hanno palesato alcune limitazioni. Il trapianto, sebbene altamente efficace, richiede un considerevole dispendio di risorse; i pazienti spesso affrontano lunghe liste d’attesa, con l’incombente rischio di progressione tumorale. Inoltre, la scarsità di organi disponibili limita l’applicabilità di questa terapia a tutti i casi che ne trarrebbero beneficio. Negli ultimi anni, la chemioterapia somministrata tramite l’arteria epatica ha mostrato un’efficacia inferiore rispetto alle promettenti valutazioni iniziali sui tumori di grandi dimensioni. L’alcolizzazione dei noduli epatici, infine, è stata quasi del tutto superata da approcci locali più efficaci e di più semplice esecuzione, come la radiofrequenza e le microonde.

È cruciale evidenziare che in nazioni asiatiche, come il Giappone e la Cina, queste direttive non sono adottate rigidamente. Qui, il tumore al fegato è endemico, colpisce una popolazione più giovane e, a causa di fattori culturali, la disponibilità di donatori d’organo è estremamente limitata. Per queste ragioni, nell’Asia orientale si predilige il trattamento dell’epatocarcinoma, anche in presenza di grandi dimensioni o noduli multipli, mediante resezioni epatiche. Sulla base di tali evidenze, numerosi centri di chirurgia epatica a livello mondiale hanno iniziato ad operare pazienti con resezione epatica anche al di là delle strette indicazioni delle BCLC guidelines, ottenendo esiti altamente positivi. In particolare, per i pazienti in stadio B (intermedio), per i quali le linee guida di Barcellona raccomandano la chemioterapia intra-arteriosa, i risultati conseguiti con la resezione chirurgica appaiono superiori. Allo stesso modo, sono stati registrati risultati soddisfacenti per la resezione chirurgica in pazienti con cirrosi epatica avanzata (stadio B secondo la classificazione di Child-Pugh).

Tutti questi progressi sono stati resi fattibili grazie a un significativo perfezionamento delle metodologie chirurgiche e anestesiologiche. L’integrazione di tecniche ecografiche e minimamente invasive nella pratica chirurgica (come l’ecografia intraoperatoria, la laparoscopia e la chirurgia robotica), insieme all’introduzione di strumentazioni avanzate specificamente sviluppate per la chirurgia epatica (quali strumenti di dissezione ultrasonica e bisturi a radiofrequenza o ad ultrasuoni), ha permesso di eseguire resezioni che rispettano in modo più preciso l’anatomia del fegato.

In considerazione di queste rapide e profonde evoluzioni nel campo della chirurgia epatica e del trattamento dell’epatocarcinoma, gli editori della rinomata rivista internazionale “World Journal of Gastroenterology” hanno affidato al Professor Cioffi e al Professor Chirelli il compito di riesaminare le “Barcelona Clinic Liver Cancer guidelines”. L’obiettivo è quello di delineare nuovamente le strategie terapeutiche più idonee per l’epatocarcinoma in prospettiva futura. Per ulteriori dettagli, si può consultare la pubblicazione all’indirizzo: https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v27/i21/2784.htm